予防接種予診票交付・再交付申請書

公開日時：2026年04月01日 08時30分お知らせこのページを印刷する

予防接種予診票交付・再交付の申請書

お子さんや高齢者の予防接種の予診票をなくしたなど、予診票をお持ちでないときは、健康センターへ交付または再交付申請をしてください。

健康センター窓口に以下のものをご持参のうえお越しください。
【お子さんの場合】

➀保護者が来所される場合：母子健康手帳

②保護者以外が来所される場合：母子健康手帳と来所者の本人確認できるもの（マイナンバーカード又は運転免許証等）

【高齢者の方の場合】

➀本人が来所される場合：マイナンバーカード又は運転免許証等本人を確認できるもの

②本人以外が来所される場合：本人と来所者との本人確認できるもの（マイナンバーカード又は運転免許証等）

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