予防接種予診票兼接種券交付申請書

公開日時：2024年04月01日 08時30分お知らせこのページを印刷する

予防接種予診票兼接種券交付・再交付、予防接種記録交付の申請書

お子さんや高齢者の予防接種の予診票をなくした、届いていないなど予診票をお持ちでないとき、予防接種履歴の記録が必要なときは、健康センターへ交付または再交付申請をしてください。

健康センター窓口に以下の身分証明できるものをご持参のうえお越しください。
【お子さんの場合】

➀保護者が来所される場合：母子健康手帳

②保護者以外が来所される場合：母子手帳と来所者の運転免許証等身分の確認できるもの

【高齢者の方の場合】

➀本人が来所される場合：保険証や運転免許証等身分を確認できるもの

②本人以外が来所される場合：窓口に来られる方と本人の保険証や運転免許証等身分の確認できるもの

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