様式第１号（第３条関係）
※受給者番号		受付	年　　　月 　　　日	
※決裁	課長	係長	合議	主務	伺	年　　　月　　　　日　	
					決定	年　　　月　　　　日　	
					発行	年　　　月　　　　日　	
※受給資格証交付	　要・否　(理由)	
こども医療費受給資格登録(変更)申請書	
こども	個人番号	　												生年月日	年　　月　　　日	
	フリガナ				
	氏名	男
女			
	住所	　砺波市	
保護者	個人番号													続柄		
	氏名				
加入保険	保険種別	　国保・協会・組合・その他(　　　　　)	
			
	記号番号		被保険者名		
	保険者名		資格取得年
月日	年　　月　　日	
申請事由	１　出生　　２　転入　　３　再交付　　４　その他（　　　　）	
変更事由	１　保護者変更　        ２　保険変更　
３　住所変更　          ４　その他  (               )	
　　　上記の通りこども医療費受給資格登録(変更)の申請をします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
申請者　
(保護者)	住所　砺波市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　砺波市長　　　　　　　　　あて　　(連絡先　TEL　　　　　　　　　　　)	
　（注）個人番号を記入した方について保険情報を取得する場合があります。
※欄は市で記入します。