様式第2号(第5条関係)

浄化槽清掃業許可申請書

　　年　　月　　日

　　砺波市長　　　　あて

申請者	住所

氏名	
　	　法人にあっては名称及び代表者の氏名	

　砺波市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第13条第1項の規定により浄化槽清掃業の許可を願いたく申請します。

1　住所・氏名又は名称
　(法人にあっては名称・代表者)
2　営業所の所在地

3　事業の用に供する施設の概要

添付書類
　(1)　法人にあっては、定款の写し及び登記事項証明書
　(2)　個人にあっては、住民票の写し
　(3)　浄化槽法第36条第2号イからニまで及びヘからチに該当しない旨の書類
　(4)　浄化槽管理士免状の写し