様式第３号（第９条関係）
　　年　　月　　日
診療情報提供書（利用連絡書）

砺波市教育委員会教育長　あて

医療機関　所在地
名称
担当医師名
電話番号
※保護者記入欄
患者（児童）名		男	生年月日	年　　月　　日生	
		女			

次の児童は、病児・病後児保育の利用が可能と判断し、次の内容について連絡します。

※医療機関記入欄（下記該当する事項□にチェック印を付けてください。）	
病　名	□急性上気道炎
□気管支炎
□肺炎
□喘息・喘息性気管支炎
□嘔吐下痢症
□感染性胃腸炎
□突発性発しん
□手足口病	□伝染性紅斑(りんご病)
□流行性耳下腺炎
□風しん
□インフルエンザ
□溶連菌感染症
□中耳炎
□伝染性膿痂しん(とびひ)
□その他(                   )	
　　　　症　状	□発熱　□嘔吐　□下痢　□喘鳴　□咳　□発疹
□その他主要症状（　　　　　　　　　　　）	
診療形態	□外来　□往診
□入院（　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日）	
病　態	
□回復期に至っていない

□おおむね回復期

□その他 (　　　　　　　　　　　　　　)

＜病態による病児・病後児保育の利用のめやす＞
・「回復期に至っていない」場合 ･･･ 病児保育
・「おおむね回復期」の場合　　 ･･･ 病後児保育
	
保育上の留意点	□ベッド上安静
□室内安静（ベッドでの生活が主。他児との静かな遊びは可）
□室内保育　　□他児童との隔離（あり・なし）	
投薬（薬剤）に関する留意点		
食事（昼食）	□ミルク　　　□普通食　　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
＜感染症疾患について＞
　市内の施設では、新型コロナウイルス感染症、麻しん、結核、水痘、腸管出血性大腸菌感染症その他感染力の強い感染症疾患については、病児・病後児保育の利用はできません。
　また、病後児保育にあっては、他の児童に感染するおそれがなくなった場合に利用することができます。

＜回復期について＞
病気の回復期とは、医療機関による入院治療は必要ありませんが、安静の確保に配慮する必要があり、集団保育が困難な時期をいいます。
・日常罹患する疾病の場合　　急性期を経過した日以降
・感染性疾患の場合　　急性期を経過した日以降
・慢性疾患の場合　　発作等がおさまった日以降
・外傷性疾患の場合　　症状が安定・固定した日以

＜おおむね回復期にあたる例＞
・かぜなど日常かかりやすい疾病に罹患している場合
・感染症疾患で登園停止期間は経過しているが様子を見たい場合
・喘息などの慢性疾患で集団生活が不安な場合
・骨折などのけがや手術後で安静に過ごしたい場合

＜主治医の方へ＞
この用紙は、児童が砺波市病児・病後児保育事業を利用するために必要なものです。
　当該児童が、病児・病後児保育を利用することに支障がないと認められる場合には、ご記入いただき保護者にお渡しくださいますようお願いいたします。

＜保護者の方へ＞
お子さまの症状が急変した場合は、実施施設で受け入れることができないときがありますので、あらかじめご了承願います。

＜病児・病後児保育について＞
①病児保育
病気の「回復期に至らない場合」であり、かつ、当面の症状の急変が認められない場合において、お子さんを病院・診療所、保育所等に付設された専用スペース又は本事業のための専用施設で一時的に保育するもの。
②病後児保育
病気の「回復期」であり、かつ、集団保育が困難な期間において、お子さんを病院・診療所、保育所等に付設された専用スペース又は本事業のための専用施設で一時的に保育するもの。