様式第２号（第９条関係）
　　年　　月　　日
病児・病後児保育事業利用申込書

砺波市教育委員会教育長　あて

保護者　住　所
氏　名
電話番号
申込児童との続柄

　病児・病後児保育事業を利用したいので、次のとおり申し込みます。また、下記の記載内容を実施施設で利用すること、利用状況等の報告を市が受けることに同意します。なお、利用に当たっては実施施設の指示に従います。
ふ り が な
対象児童氏名		男
・
女	生年月日	年　　月　　日生	
			年　齢	歳　　か月	
かかりつけ医・病院等		通園施設名		
緊急連絡先
（確実に連絡がとれるところ）	1	電話番号		
	2	電話番号		
利用理由
（保護者の理由）	①就労　②疾病　③事故　④出産　⑤冠婚葬祭　⑥その他（　　　　　　　）	
利用期間・時間	　年　　月　　日（　）から　　　年　　月　　日（　）まで
午前　　時　　分から午後　　時　　分まで	
病　　名　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
今朝の体温　　　　　　　℃（平熱　　　　　℃）	
今回の病気について（該当するところに○をつけ、必要事項を記入してください.）	
1 発熱はありますか
2 せきは出ますか
3 鼻水は出ますか
4 痛みはありますか
5 吐き気はありますか

6 下痢はしていますか
7 水分はとれますか
8 おしっこの回数は
9 発疹は出ていますか	ない・ある　→　いつから（　　　　　　　）
出ない・出る（せきの音：　　　　　　　　　　　　　）
出ない・出る（水鼻・青鼻）
ない・ある（頭・のど・おなか・耳・その他（　　　　　　））
ない・ある　→　いつから（　　　　日　　　　時頃）
最後の嘔吐は　　　　　　（　　　　日　　　　時頃）
していない・している　→　いつから（　　　　　　　　　　）
とれる・あまり飲めない
いつもの同じ・やや少ない・少ない
ない・ある　→（顔・足・おなか・背中・口・その他（　　　　））	
10 発病から今朝にかけての症状について簡潔に記入してください。

その他（体質や癖などの心配なこと、配慮してほしいことについて具体的にお書きください。）