様式第１号（第９条関係）
　　年　　月　　日
病児・病後児保育事業利用登録書

砺波市教育委員会教育長　あて

保護者　住　所
氏　名
電話番号
申込児童との続柄

　病児・病後児保育事業を利用したいので、次のとおり登録します。
ふ り が な
対象児童氏名		男
・
女	生年月日	　　年　　月　　日生	
			年　齢	歳　　か月	
かかりつけ医・病院等		通園施設名		
緊急連絡先
（確実に連絡がとれるところ）	1	電話番号		
	2	電話番号		
既往歴	◎今までに行った予防接種
・BCG
・4種混合1期(1・2・3・追加)
・麻しん・風しん(1期・2期)
・ヒブワクチン(1・2・3・追加)
・肺炎球菌(1・2・3・追加)
・B型肺炎(1・2・3)	
未・済
未・済
未・済
未・済
未・済
未・済	
・ロタウイルス
・日本脳炎
・水痘（みずぼうそう）
・流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
・その他の予防接種
　（　　　　　　　　　　　　）	
未・済
未・済
未・済
未・済
未・済	
	◎今までにかかったことのある病気
・水痘（みずぼうそう）　　　　　　　　　
・百日咳
・風しん（三日はしか）
・麻しん（はしか）
・流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
・その他（　　　　　　　　　　）
（　　　　　　　　　　）	
年　　　　月
年　　　　月
年　　　　月
年　　　　月
年　　　　月
年　　　　月
年　　　　月	
	突発性発疹　　　　　未　・　済	
	熱性けいれんを起こしたことはありますか？　　　　有　・　無	
	※有の場合　（　　　）回　（初回）　　年　　月　　（最終）　　年　　月	
	けいれんを起こしたことはありますか？　　　　　　有　・　無	
	※有の場合、その時の状況を記載
	
	アレルギーを起こしたことはありますか？　　　　　有　・　無	
	※
有の場合	食　物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		くすり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		環　境（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
常備薬	内服　・　吸入　・　坐薬　･　外用　・　その他（　　　　　　　　　　　）