様式第13号(第10条関係)
一般廃棄物処理手数料減免申請書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　　　　　　　

　砺波圏清掃センター廃棄物の適正処分に関する条例第9条第1項の規定により、次のとおり一般廃棄物処理手数料の減免を受けたいので、申請します。
搬入希望日	　　　　　年　　　月　　　日　　　午前・午後　　　時頃	
減免申請理由	1　火災(住宅)　　2　天災　　3　その他(　　　　　　　　　　)	
ごみの種類等	ごみの種類	重量・数量	
搬入車両番号	富山　　　　―	約　　　　　kg・個・台	
　・申請者は構成市で確認後、申請書を持参し、搬入してください。
　・搬入受付　★受付は、平日の午前9時～午後4時
　　　　　　　　(土曜・日曜・祝日は除く。)

　※　構成市記入欄
確認者等	確認日
　　　　年　　月　　日	確認者
職・氏名	
　※　砺波圏清掃センター記入欄
搬入日	年　　月　　日	搬入量	kg・個・台	
　	決定印	　	
　上記の申請について	減額
免除	を決定します。			
　　年　　月　　日　施設名			
手数料　　　　　　　　円	減免割合　　　　　　　割	納付額　　　　　　　　円	
　(注意)　申請者は太線内のみ記入してください。